┌────┬─────────────────────────────┐
│证券种类│　│
├────┼─────────────────────────────┤
│数量│　│
├────┼─────────────────────────────┤
│指定价格│　│
├────┼─────────────────────────────┤
│预存金额│　│
├────┼─────────────────────────────┤
│现 定 期│　│
├────┼─────────────────────────────┤
│限期│　│
├────┼─────────────────────────────┤
│备考│　│
└────┴─────────────────────────────┘
委托者（签章）：_________
地址：_________　
_________年____月____日