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│本表经承运人签盖运输合同专用章│
│后，具有月度运输合同效力，有关承运│
│人与托运人，收货人之间的权利、义务│
│关系和责任界限，按《水路货物运输规│
│则》及运杂费用的有关规定办理。│
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货物于_________年_________月_________日集中于_________
交接清单号码：_________
运单号码：_________
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│　船名　│　│航次││起运港│　│到达港│　│
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│第一接转船名│　│航次││第一换装港│　│到达日期│ 收货人 │
├──────┼───┼──┼──┼─────┼─┤（承运人│（签章）│
│第二接转船名│　│航次││第二换装港│　│章）││
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│发│　│　│　│　│托运人确定│计费重量│　│　│　│　应收费用│
│货│货│件│包│价├─┬───┼──┬─┤等│费│金├─┬─┬─┬─┤
│符│名│数│装│值│重│体积　│重量│体│级│率│额│项│第│第│第│
│号│　│　│　│　│量│　│（吨）积│　│　│　│目│一│二│三│
│　│　│　│　│　│　│　││　│　│　│　│　│段│段│段│
│　│　│　│　│　│吨│ M││m3│　│　│　├─┼─┼─┼─┤
├─┼─┼─┴─┴─┴─┴───┴──┴─┴─┴─┴─┤运│　│　│　│
│　│　││费│　│　│　│
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│　│　││装│　│　│　│
├─┼─┼──────────────────────┤船│　│　│　│
│　│　││费│　│　│　│
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│　│　││　│　│　│　│
├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│　│　││　│　│　│　│
├─┴─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│合计　││　│　│　│　│
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│　运到期限（或约定）│托运人│总│　│　│　│
├─┬──────────────┤公章）　月　日│计│　│　│　│
│特│├─────────┼─┴─┼─┴─┤
│约││承运日期　│核算员│　│
│事││　├───┼───┤
│项││起运港承运人章│复核员│　│
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