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│原运单号码　│　│
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│受理变更序号│　│
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│变更事项及原│　│
│运单记载事项│　│
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│托运人记事　│　│
│及特约事项　│　│
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│承运人记事　│　│
│特约事项│　│
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申请变更人（盖章）：_________
经办人（签字）：_________
电话：_________　
地址：_________　
_________年____月____日