编号: 
┌─────────┬──┬──┬─────────────────┐ 
│借款单位（户）││住址│　│ 
├─────────┼──┴──┼─────┬───────────┤ 
│借款用途　│　│　利率│月息　％　│ 
├─────────┼──┬──┼─────┴─┬─────────┤ 
│　抵押品名称　│单位│数量│　折价后价值　│　保管方式│ 
├─────────┼──┼──┼───────┼─────────┤ 
│　│││　│　│ 
├─────────┴──┴┬─┼─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┤ 
│　│千│百│十│万│千│百│十│元│角│分│ 
│　├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ 
│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│ 
│　借款金额（大写）│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│ 
│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│ 
├─────┬──────┬┴─┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ 
│借款日期　│　年　月　日│到期日期│　年月日　│ 
├─────┴──┬───┴────┴───────────────┤ 
│还款计划│　还款情况登记　│ 
├─┬─┬─┬──┼─┬─┬─┬────┬────┬────┬───┤ 
│年│月│日│金额│年│月│日│还本金额│还息金额│结欠本金│经办员│ 
├─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼────┼────┼────┼───┤ 
│　│　│　││　│　│　││││　│ 
├─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼────┼────┼────┼───┤ 
│　│　│　││　│　│　││││　│ 
├─┴─┴─┴──┴─┴─┴─┴────┴────┴────┴───┤ 
│　│ 
├─────────────────────────────────┤ 
│以上贷款，按　年　月　日签订，编号县乡协议字第号抵│ 
│押借款协议书执行。│ 
│　│ 
│　借　款　方　贷　款　方　印章│ 
│　借款单位（人）　印章　贷　款单位│ 
│审　批　人印章│ 
│　借款方经办人印章　信　贷　员印章│ 
└─────────────────────────────────┘