XXXX公司：

　　我方因承包贵司XXXXXXXX工程（合同编号：XXXXXX），现贵司应支付我方本期工程款，共计：  元（大写： ）。

　　因我方原因，现委托贵司将上述款项中的 元（大写： ）汇入以下账号：

　　户  名：

　　账  号：

　　开户行：

　　汇入以上账号款项视为贵司支付我方的工程款，届时贵司可从我方工程款中直接予以抵扣，若由此引发的一切经济、法律责任均由我司承担，与贵司无关。

　　附：1、法定代表人身份证复印件加盖公章

　　2、营业执照复印件加盖公章

　　委托人：（盖章）

　　法定代表人：

　　年月日