请假人：      (学号)      联系电话(手机)：

　　家庭电话：         主要去向：

　　请假原由：

　　请假时间段：

　　请假期间安全承诺：本人承诺，在校外住宿期间自觉遵守国家的法律法规和校规，提高安全防范和自我保护意识，所发生的一切事故、纠纷，均由本人自行解决、负责。

　　承诺人签名：             年    月    日

　　毕业论文指导老师签字：         班主任签字：

　　学生科签字：         院领导签字：