患者姓名：       性别：     年龄：     岁(月、天)床号：     住院号：     

　　诊断：                                  

　　因                                      

　　原因请假离院，具体时间：     年     月     日     时     分开始致      年     月     日     时     分结束，患者必须在请假时间结束后准时到院，请假期间患者出现病情变化、意外伤害以及其他情形的，其后果自负，院方均不承担任何责任。

　　患者及家属签名：             

　　当班医师签名：              

　　当班护士签名：