______老师:

　　 我因_______________________原因，需请假___(天或节)，从__月__日__时【 节】-----__月__日__时【 节】，去往地点__________________，请假期间有效联系方式________________，离校后的一切安全责任自负，特恳请老师批准。

　　 __年级__班学生(签字)：______ 家长意见：

　　 班主任意见(签字)： 门卫放行情况：

　　 备注：本假条暂由门卫保存，每周五放假后交安全管理办公室统一保存、管理直至期末。