一、市县级鉴定

　　(一)申请

　　因实行计划生育，自愿或在国家指导下接受计划生育避孕节育措施后留下有关不良后果者，可向所在单位或乡镇人民政府、街道办事处计生办书面申请节育并发症鉴定。

　　要求提供材料：

　　落实避孕节育措施时间、地点、受术单位，术后不适症状、有关检查治疗材料以及临床诊断证明。

　　(二)组织鉴定

　　1.单位或乡(镇、街道办事处)计生办将以上材料签署意见后上报市、县(区)、自治县人口和计划生育行政部门审核后提交计划生育技术鉴定组。

　　2.市县计划生育技术鉴定组组织专家对申请对象进行鉴定。包括体检查、辅助检查、住院治疗观察及必要的社会调查等。

　　3.专家集体讨论，做出鉴定结论。

　　4.出具书面鉴定书，通知申请单位和申请者本人。

　　二、省级鉴定

　　市县鉴定组对鉴定有疑难的、对鉴定结论有争议的、司法机关要求复议的或申请人对市县鉴定组的鉴定结论不服的可向省计划生育技术鉴定组申请鉴定。省级鉴定为最终鉴定。

　　计划生育申请表

　　申

　　请

　　人姓 名性别出生年 月

　　所在单位或居住地生育

　　状况男 女

　　申

　　请

　　理

　　由

　　措落

　　施实

　　情节

　　况育实施手术单位

　　手术科类

　　手术时间

　　道单

　　计位

　　生或

　　办乡

　　意镇

　　见街领导签名： (盖章)

　　年 月 日

　　计市

　　生县

　　部区

　　门人

　　意口

　　见领导签名： (盖章)

　　年 月 日

　　备

　　注附：临床检查、医学诊断证明及治疗资料等

　　计划生育手术并发症鉴定委托书

　　省(市、县)计划生育技术鉴定(小)组：

　　因落实 手术或对 市县计划生育技术鉴定(小)组的鉴定结论不服，要求(重新)进行计划生育手术并发症鉴定。根据《节育并发症鉴定办法》的有关规定，符合鉴定条件，特委托你们进行计划生育手术并发症鉴定。

　　附：计划生育手术并发症鉴定申请表(复印件)

　　(市县人口计生部门公章)

　　年 月 日

　　海南省(市、县)计划生育技术鉴定（小）组

　　计划生育手术并发症鉴定书

　　鉴 号

　　省(市、县)计划生育技术鉴定(小)组就 所患疾病是否属节育手术并发症进行技术鉴定，鉴定情况如下：

　　一、被鉴定人的基本情况

　　二、委托鉴定单位

　　三、鉴定时间、地点和方式

　　四、病情概要

　　五、调查情况

　　六、检查情况

　　七、分析意见

　　八、鉴定结论

　　九、处理建议

　　(技术鉴定专用章)

　　年 月 日

　　计划生育手术并发症鉴定书填写说明

　　一、计划生育手术并发症鉴定书根据需要可一式多份，采用计算机文本模板，篇幅和各项内容可根据实际情况调整。

　　二、被鉴定人的基本情况：包括姓名、性别、年龄、生育子女情况、所在单位或现居住地址，何时、何地、落实何种计划生育手术，手术前检查、手术过程和手术后的情况概要。

　　三、鉴定的方式：指住院检查、专家讨论等。

　　四、病情概要：主要是落实计划生育手术后出现不适应症状及异常体征的诊治经过。可使用“根据……提供资料”的描述方式。

　　五、调查情况：指鉴定机构的调查情况，或市、县(区)、自治县人口计生部门组织调查提供的调查情况等。

　　六、检查情况：鉴定时被鉴定人的体格检查、辅助检查情况等。

　　七、分析意见：综合专家的意见，从医学科学原理的角度，依照《女性(男性)节育手术并发症诊断标准》，详细分析被鉴定人所患疾病与计划生育手术有否因果关系等。

　　八、鉴定结论：根据专家的分析意见、被鉴定人所患疾病属于计划生育手术并发症或不属于计划生育手术并发症。属于计划生育手术并发症的，应根据国家《节育并发症管理办法》的有关规定划定等级。

　　九、处理建议：对属于计划生育手术并发症的从医学角度提出医疗处理的建议。

　　十、鉴定书落款：正式鉴定书仅盖技术鉴定专用章，鉴定书文稿需由鉴定组长签名后存档以备查。