尊敬的领导：

　　本人申请在校住宿，并保证做到自觉遵守学生宿舍管理的各项要求：

　　1、自愿提出申请，经家长和班主任同意后报部门领导审批。

　　2、自觉遵守《珠海电大学生宿舍管理规定》及有关规章制度，做到遵守纪律，爱护公物，损坏公物自愿照价赔偿。

　　3、假期申请住宿，发生一切事故由学生本人负责。

　　4、无条件服从学生宿舍管理办公室的住宿调配。

　　5、对所住宿舍的财物、卫生、安全防范负责。

　　6、自觉缴纳住宿费用：每学期***元，凭缴费单到交通银行缴费，银行回单交回宿舍管理员处，超出水电费用自觉缴纳。

　　学生签名：

　　申请日期：20**年*月*日

　　学校：

　　我是本校XXX级XX班学生XXX，性别X，家住XX乡XX村XX社，家庭距离学校约XXX公里，目前长年居住在家中的亲人有：XXXXXXXXX。因我家距学校较远，每天上下学耽误时间多且途中没有安全保障；回家后，家中亲人无法辅导学习，生活上我基本是自己照顾自己，也得不到心理疏导，留守儿童的特点在我身上十分突出。鉴于这些特殊的情况，经与家人慎重商议并得到亲人的同意，我决定申请XXX年XX季学期在学校住校学习生活，并保证向家长宣传学校各项管理制度，尤其认真宣传学校关于住校生的管理制度和学生。本人也保证谨慎遵守这些制度，并和家人一起自愿承担本人因故意违反学校各项制度（纪律）造成事故的责任。

　　特此申请

　　学生签名： 年月日

　　家长签写意见并署名： 年月日