(供区、县级发多少、用)

　　_________[ ] 号

　　(接受转送的行政复议机关)：

　　(申请人)不服(被申请人的具体行政行为)，于_____年 月 日提出行政复议申请。根据《中华人民共和国行政复议法》第十五条、第十八条的规定，现将该行政复议申请转送你机关。

　　年 月 日

　　(印章)

　　附：(行政复议申请书和相关材料)

　　_____________________________________________

　　抄送：(申请人)

　　(供县级发多少、用)

　　____________[ ]号

　　______________(接受转送的行政复议机关)：

　　______(申请人)不服__________________(被申请人的具体行政行为)，于____年____月____日提出行政复议申请。根据《中华人民共和国行政复议法》第十五条、第十八条的规定，现将该行政复议申请转送你机关。

　　年月日

　　(行政复议专用章或者法制工作机构印章)

　　附：(行政复议申请书和相关材料)

　　抄送：______(申请人)