闲话“医院的‘三自一包’”

　　陈宣章

　　看病难、看病贵的最大原因是医院的“三自一包”：自费手术、自费材料、自费药品、经济承包。看病难、看病贵的根源是医院和医务人员把自身的利益放在革命人道主义之上。第一次医改注重于财政卸“包袱”，医院转制就是因为原来的公费医疗和劳保医疗制度形成财政的极大压力。再次医改不但要考虑病人的利益，必须兼顾医务人员的利益。如果只考虑病人的利益，医务人员心理不平衡，就会造成医疗队伍的瓦解，不利于社会。但是，医患关系中，患者处于弱势，医务人员把自身的利益放在革命人道主义之上，就必然造成目前的“看病难、看病贵”两大症结。

　　经济双轨制被发明以后，恶果显然。现在，在医疗系统中是谁发明了经济双轨制？从第一次医改以后，医疗费和药价越来越高，许多项目翻了百倍以上。过去公费医疗和劳保医疗制度中，许多检查、治疗项目价格低于成本，药价也是低利润。医改以后，不断上调检查、治疗项目价格，尤其是新项目（例如：CT、核磁共振成像、纤维内窥镜检查等等）；同时，药价不断翻新：尤其是新药与进口药。许多确有成效的老药停产、改名或者换剂型，药价就升天了。药品的成本与零售价之间差距之大令人吃惊。经过多层次的中间环节加价，到达病人身上就变成了一种沉重的负担。中间环节的利润分配，形成了药品回扣。药品回扣不但有现金，还有其他各种形式：礼品、旅游、消费卡等等，反正能想到的渠道都想到了。药品回扣把少部分人送进了“铁窗风云”，但是，许多人还是发了横财。

　　作药品生意的成了巨富，连私营药店也利润丰厚。当然，私营药店的盘剥对象大多数是外来人口无医保者。随着医保范围逐步扩大，私营药店的利润越来越少，但是仍然是有利可图。许多私营药店中，挂牌的“职业药师”往往不用到位，只是在有关部门来“例行检查”时应付一下就行。这种“例行检查”是提前告知的，所以，挂牌的“职业药师”不用上班，就可以得到“挂牌费”几百元。这样，一个“职业药师”可以在多个私营药店“挂牌”。当然，明文规定这是“不允许”的。但是，现在社会上明文规定“不允许”的事情，实际上存在极多。中国是个乒乓球王国，人人都是“打擦边球”的高手。

　　现在，医院有公立与私立两种。私立医院是为了满足高收入群体的特殊需要，“姜太公钓鱼愿者上钩”。公立医院有制度限制，但是阻止不住“打擦边球”。而且，医疗经济双轨制给“打擦边球”留有广阔天地，他们可以大有作为。

　　“自费手术”：这里的“手术”包括各种检查术。例如：纤维内窥镜检查。以前的硬质内窥镜检查十分痛苦。纤维内窥镜发明以后，尤其是插管直径变细后，痛苦减少了许多，但还不是“无痛”的。医务人员本来应该“想病人所想，急病人所急”，极度减轻病人痛苦。现在有了“无痛”的纤维内窥镜检查，但是“无痛”却是自费的。有的医院还要附带收取自费药价。这就是医疗经济双轨制的结果。有的医务人员为了私利，故意在不接受“无痛”纤维内窥镜检查的病人身上故意加大操作力度，造成病人不接受“无痛”会很痛苦的假象，使其他病人或者该病人以后再进行纤维内窥镜检查时，选择“无痛”。

　　“自费材料”：现在医院中，许多可多次使用的材料都不用了，而广泛使用“一次性材料”，为什么呢？1。材料费由病人负担。2。省略了消毒再使用的各种工作环节与费用，省事了。3。据说是“为了防止重复感染”。除此之外，还有许多“自费材料”。例如：伤口缝合可以用生物胶水代替，即减轻缝针的痛苦，又不需要拆线，还不留针眼（影响美观）。可是，这是“自费材料”。更为“厉害”的是：有些“自费材料”的使用，不事前征求病人（或者家属）意见，只是告诉其中有“自费材料”。有的虽然征求病人（或者家属）意见，“请”自主选择材料，也是夸大“自费材料”的优点，贬低“非自费材料”的功能。

　　“自费药品”：现在医疗使用的药品有三类，医保报销类、部分自费类与完全自费类。也就是说，药品部分的经济双轨制更加复杂。现在的社区卫生中心，由于药品“不加价”，所以他们的药品经常“缺货”，尤其是常用的医保报销类药。相反，各级医院使用完全自费类药品和部分自费类药品就司空见惯了。据说，有一些价格非常昂贵的药品因为“效果特别好”又“数量有限”，病人虽然部分自费也“供不应求”。甚至它的包装盒也值钱，有药贩子收购。有的“自费药品”是强加于病人的；有的“自费药品”的使用也存在误导。例如：纤维内窥镜检查前肠道准备，口服甘露醇是医保报销类药品，效果很好。但是有的医院非用“@聚乙二醇电解质散”（又名“和爽”，属于完全自费类药品）不可。还有抗菌素应用，许多疾病不需要用抗菌素，却用了；本来许多有效的抗菌素品种，却“淘汰”了；同类抗菌素有医保报销类药品，也有“自费药品”，却用“自费药品”；等到“自费药品”也归入医保报销类药品时，却又用新的升级品种（“自费药品”）了。

　　现在，挂号费中也分“医保报销”和“自费”两部分。医务人员为了增加自身利益，就让病人尽可能多次就诊。明明一次可以解决的事情，叫病人多次就诊，不但增加病人经济负担，也造成医院看病难（医院门诊大厅天天人山人海）。而且，医生不得不减少对每个病人的诊病时间，往往病人还没有讲完，处方已经开好。这样，不但降低医疗质量，而且造成医生为了应付病人多，就用“开检查单”或者“复诊”打发病人。如此恶性循环下去，看病难就越来越严重。

　　医院“承包”问题，表面上看来已经解决，其实毒根很深。私立医院不说，现在，各级公立医院院长最重视的问题也不是服务态度和医疗质量（革命人道主义的具体体现），而是医院经济收入，一切环绕这个“中心”。医院内部的科室“承包”问题，也就是医院对科室管理的经济政策，表面上看是医院对科室管理的“工作量”管理，实际上是经济管理：科室人员的奖金就是“提成”。科室内部管理同样如此。所以说，实际上是“三级承包”。在这种制度下，“自费手术、自费材料、自费药品”必然成风，而且越演越烈。

　　有人问：“难道不能彻底铲除医疗经济双轨制吗？”看来不可能。现在社会上一直有人提出：彻底铲除企业单位与事业单位的差别。但是，这种差别已经被肯定下来。现在社会上有人提出：要消除公务员与老百姓的差别。这就更加不可能了。现在社会上一直有人提出“贫富差距”问题，而实际上这种差距越来越大。

　　胡润百富董事长兼首席研究员胡润3日在出席第四届顶级品牌高峰论坛时称：中国拥有世界最多的白手起家亿万富豪，其中，亿万美元富豪和亿万人民币富豪的规模分别为600位和7500位。这600位亿万美元富豪中有半数为“隐形富豪”。此外，中国拥有亿元人民币资产的富豪达6万名，拥有千万人民币身家的富豪更是多达96万名。所以，胡润称：中国白手起家的亿万富豪数量世界第一。

　　相反，中国有多少最低工资的农民工？有多少生活在贫困线以下的低保家庭和农村家庭？他们与那些亿万富豪的差距简直就是天壤之别。到三亚高消费的人，一顿饭就是几千、上万。而上海市一个低保人口每月的低保费仅500元。

　　现在，低保家庭的孩子很苦。虽然政府有各种优惠政策，但是，社会上到处是“宰客”之刀。一个低保家庭的孩子去看病，普通感冒门诊就是几百、上千，住院更是几千、上万。虽然有医保、儿童基金等等，却挡不住“自费手术、自费材料、自费药品”的狂轰滥炸。一个不大的手术，最后自费部分就是几千，也就是要不吃不喝半年到一年。

　　这种情况谁去管一管呢？慈善基金会自己的内幕就搞得七荤八素。媒体曝光后社会自发捐助，也不是根本办法。希望医保、儿童基金去关注？希望医疗行政部门去关注？上海市长宁区提高医疗保险、医疗服务、医疗救助、医疗帮扶相结合，就医、住院、救助“一站式”结算与服务的长宁“四医联动”基本医疗保障。这是一个好办法。但是，它仅仅局限于全部区属二级医院。但愿这种办法能够推广到全市所有公立医院。

　　当然，最根本的是要改变医疗卫生系统的错误价值导向，让“救死扶伤，实现革命人道主义”的光芒普照大地。