（    ）    字第    号

　　
    兹证明赡养人______（男或女，______年____月____日出生，现住______省______县______乡______村）、______（男或女，______年____月____日出生，现住______省______县______乡______村）就赡养______的问题于______年______月____日自愿签定了前面的《赡养协议》，并在我的面前，在前面的协议上签名（盖章）。
当事人签定上述协议的行为符合《中华人民共和国民法通则》第五十五条和《中华人民共和国婚姻法》的规定。

　　
中华人民共和国_____省____市____（县）公证处
公证员：___________________________（签名）
_____________年____________月____________日

　　
注：本格式用于《赡养协议公证细则》第十一条规定的情况。