国家计划________号　
　 
经由站名及线名：__________________ 
____________________________________　 
__________________ 

货物准于月日搬入 
__________________________　 
_________________ 

地点______________________　（）字第________________ 

________________________指定于月日装车或船 

换装清单顺序号码：___________________________ 
┌──┬──┬──┬───┬──┬───┬───┬──┬───┬───┐ 
│车种│车号│标记│整车或│承运│　│第一转││第二转│　│ 
│││载重│另担　│船名│　│出船名││出船名│　│ 
├──┼──┼──┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┤ 
││││　│航次│　│航　次││航　次│　│ 
├──┼──┼──┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┤ 
││││　│航线│　│航　线││航　线│　│ 
├──┴──┴┬─┴───┼──┴┬──┼──┬┴─┬┴─┬─┴┬──┤ 
│发站（局）港│到站（局）│　│第一│港名│第二│港名│第三│港名│ 
││　│　│换装├──┤换装├──┤换装├──┤ 
│或起运港│或到达港　│　│地点│站名│地点│站名│地点││ 
├──┬───┴┬─┬──┴─┬─┴┬─┴──┴──┴──┴──┴──┤ 
│发货│名称│　│开户银行││承运人记载事项　│ 
│├────┤　├────┼──┼────────────────┤ 
│　人│地址电话│　│帐号│││ 
├──┼────┼─┼────┼──┤│ 
│收货│名　称　│　│开户银行│││ 
│├────┤　├────┼──┤│ 
│　人│地址电话│　│帐　号　│││ 
├──┼────┼─┴┬──┬┴──┴───┬────────────┤ 
│发货│货物名称│包装│件数│货物重量的确定││ 
│人　│││├───┬───┤│ 
│标记││││发货人│承运人││ 
││││├───┼───┤│ 
│││││公斤　│公斤　││ 
├──┴─┬──┼──┴──┼───┼───┤│ 
│合件数计││ 合计重量 │　│　││ 
├───┬┴──┴─────┴───┼───┤│ 
│发记项│　│　││ 
│货载　│　│　││ 
│人事　│　│　││ 
├───┼─────────────┤　││ 
│　│　│　├────────────┤ 
│运单提│年　月　日　发货人│　││ 
│运单提│年　月　日　发货人│　││ 
└───┴─────────────┴───┴────────────┘