计划号码或运输号码：_________
货物运到期限：_________
发站承运日期：_________年_________月_________日
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│发站││到站（局）│　│车种车号│　│货车标重│　│承运人│装│
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│托　│名称│　│施封号码││托运人│车│
│运　├──┼──┬──┬─┼────┴───┬────┼───┼─┤
│人　│住址││电话│　│铁路货车篷布号码││承运人│施│
├──┼──┼──┴──┴─┼──────┬─┴────┼───┤　│
│收　│名称│　│集装箱号码　││托运人│封│
│货　├──┼──┬──┬─┼────┬─┴──────┼───┴─┤
│人　│住址││电话│　│　经由　││ 运价里程 │
├─┬┴┬─┼──┴──┴─┼─┬─┬┴┬───────┴─────┤
│货│件│包│　货物重量│计│运│运│现　付│
│物│　│　├───┬───┤费│价│价├────┬────────┤
│名│数│装│托运人│承运人│重│号│率│费别│金　额　│
│称│　│　│确定　│确定　│量│　│　│││
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│　│　│　│　│　│　│　│　│运费││　│
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│　│　│　│　│　│　│　│　│装费││　│
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│　│　│　│　│　│　│　│　│取送车费││　│
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│　│　│　│　│　│　│　│　│过秤费　││　│
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│　│　│　│　│　│　│　│　│││　│
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│合│　│　│　│　│　│　│　│││　│
│计│　│　│　│　│　│　│　├────┼────┼───┤
│　│　│　│　│　│　│　│　│││　│
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│记事　│　│合计││　│
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经办人（签字）：_________　
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