_________年_________月_________日
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│本表经承运人签盖运输合同专用章后，具有│
│月度运输合同效力，有关承运人与托运人，收货│
│人之间的权利、义务关系和责任界限，按《水路│
│货物运输规则》及运杂费用的有关规定办理。　│
│　│
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起运地：_________；提出日期：_________年_________月_________日；编号：_________
提计划单位：_________；地址：_________；电话：_________
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││到达港│　换装港（地）│收│　托运量　│　核定量　│　│
│　货名　│　├───┬───┤货├──┬──┼──┬──┤备　注│
││（地）│第　一│第　二│人│重量│体积│重量│体积│　│
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│特约事项│　│　 　 │　 　 │　│││││　 　 │
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托运人（签章）：_________　承运人（签章）：_________　

　　附件

1．补充计划使用此表，加盖红色“计划外”字样。
2．规格：长14厘米，宽23厘米。