收养人：_________（男）_________籍人_________年_________月_________日出生，职业_________现住_________
收养人：_________（女）_________籍人_________年_________月_________日出生，职业_________现住_________
送养人：_________
被送养人：_________，性别_________，_________年_________月_________日出生。
经多方查找，找不到被送养人_________亲生父母，于_________年_________月_________日由_________乡、镇街道送至_________福利院。
收养人_________、_________要求领养_________福利院_________为养子（女），并保证一定将他（她）抚养教育成人，决不遗弃，享受亲子（女）一样的权利。
经审查符合收养条件，我们同意将_________送给他们抚养、教育。
送养人（盖章）：_________　收养人（签字）：_________　
_________年____月____日_________年____月____日

　　附件

证明
被送养人_________，性别_________，_________年_________月_________日出生。经多方查找，找不到其亲生父母。于_________年_________月_________日由_________乡、镇、街道送至_________福利院，由我院抚养、教育至今，故我院是_________的合法监护人。
特此证明
_________福利院（章）
_________年_________月_________日