初级中学学生受教育阶段，应当根据自身的年龄、认知能力和法律行为能力，避免和消除相应的危害。学生的父母或其他监护人应当依法履行监护职责，配合学校对学生进行安全教育、管理和保护工作。为了确保学生上学放学期间的人身安全，明确责任界限，健全学校教育、家庭教育、社会教育一体化网络，根据教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》和其他法律法规有关规定，为了进一步做好学校安全工作，防止、杜绝学校不安全事故的发生，确保学生财产安全和生命安全，确保学校良好的学习环境和正常的教学秩序，结合我校实际，特制定本安全责任书：
一、学生家长有权利和义务收缴管制的各种物品（刀具、枪械、药品、易燃、易爆等物品），禁止学生将其带入学校，如有严禁物品带入学校发生不安全事故由学生、家长负责。
二、学生家长要教育好自己子女，不准在校期间打架斗殴，滋衅肇事，如发生打架斗殴造成伤亡事件，家长要积极配合学校进行处理，因其发生所有费用全部由学生家长负责。
三、学生家长要督促学生按时到校，准时回家，在途中发生不安全事故由学生本人负责。
四、学生、家长要随时检修自行车刹车及其它部件，学生在校内骑车横冲直撞，骑摩托车上学，在路途中骑车发生的不安全事故概与学校无关。
五、学生要遵守交通安全规则，增强安全意识，增强自我保护意识，做好防水、防火、防电、防盗、消毒工作，严禁学生私自下塘河洗澡，在往返学校的途中、假期私自下河洗澡发生安全事故，由学生本人负责。
六、学生家长要督促学生不准夜不归宿，不准夜间搞户外体育活动，如玩单双杠、吊环等；不准晚间在寝室点蜡烛和乱烧蚊香及各种酒精（电）炉等；如发生不安全事件由学生本人负责。
七、家长要教育好自己子女不要与社会闲散人员交往，在校期间如发生纠纷要积极与学校配合及时处理。
八、学生到校后，上下楼梯靠右走、不拥挤，不在校园内追逐打闹，不大声喧哗，不乱涂乱画，不开无聊的可造成伤害的玩笑，不讲不文明语言。因追逐打闹发生的安全事故责任自负。
九、学生翻越围墙、铁栅门、骑坐楼房走廊栏杆（或围墙）和在栏杆（围墙）旁推拉等出现安全事故责任自负。住校生翻墙出学校，发生一切事故概由学生负责。
十、学生在校内外，因不可抗拒力或意外遭受到侵害，学校不负责任。学生在校内外遭受到不法侵害，由司法机关追究加害人的责任。
十一、我自愿到安溜中学读书学习，在校期间服从学校管理，如违反学校安全管理等规定，我及我的监护人自觉接受学校处分处罚，并承担相应责任。
本责任书一式两份，学校、家长各执一份，责任时效：九年级2010年9月1日至2010年8月31日，八年级2010年9月1日至2010年8月31日，七年级2010年9月1日至2010年8月31日。
特别说明：节假日学生发生安全事故责任自负；辍学生出现安全事故责任自负。
学生班级：＿＿＿＿＿＿＿ 学生签名：班主任签名：
家长签名： 联系电话：