姓 名 指导教师 学 号 专 业 请假时间：共 天

　　自 年 月 日至 年 月 日

请假事由：

　　研究生签字： 年 月 日

导师对请假事由是否属实，是否同意请假的意见：

　　导师签字： 年 月 日

学院主管院长意见：

　　主管院长签字（盖章）： 年 月 日

研究生院意见：

　　年 月 日