申请人：姓名、性别、民族、出生年月日、住址、联系电话

　　申请事项：伤残等级鉴定

　　事实与理由：

　　贵院依法受理的申请人与×××、×××等纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级（赔偿指数）进行鉴定。

　　此致

　　××××人民法院

　　申请人：

　　年月日