填表日期：________年____月_____日
班级基本情况 姓名   所任班级   所教科目   任班主任年限   班级
人数 男生_______人 女生_______人 合计

团员

少先队员

普通学生

团员

少先队员

普通学生

              班干 班 长   副班长   纪律委员   文娱委员   团支书   学习委员   劳动委员   体育委员   班 级 建 设 本学期
目的
要求  

具
体
措
施

项目

中 心 措 施

学生
思想
教育

   

学生
学习
方式

   

体育
文娱

   

劳动
卫生

   

班干
培养

   

指导
团队

   

具
体
措
施

项目 中 心 措 施

后进
生转
化

   

社会
家庭
教育

    具 体 安 排

班
会
和
活
动

主
题
班
会
或
专
题
教
育

周次 主 题 措 施 第____周     第____周     第____周     第____周     第____周     第____周     第____周     第____周    

活
动
安
排

周次 内 容 形 式

第____周

   

第____周

   

第____周

   

第____周

   

第____周

   

第____周

   

第____周

   

第____周