计划号码或运输号码：_________
货物运到期限：_________
发站承运日期：_________年_________月_________日
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│　发站　│　│到 站 ││车　种││货车││承运人／托运人│
││　│（局）││车　号││标重││　 装车　 │
├───┬──┼───┴───┴──┼───┼┴──┴┼───────┤
│　│名称││施　封││承运人／托运人│
│　│││号　码││ 施封 │
│托运人├──┼───┬───┬──┼───┼────┼───────┤
│　│住址│　│ 电话 ││铁路货││　│
│　││　│　││车篷布││　│
│　││　│　││号　码││　│
├───┼──┼───┴───┴──┼───┼────┴───────┤
│　│名称││集装箱││
│　│││号　码││
│收货人├──┼───┬───┬──┼───┼─────┬────┬─┤
│　│住址│　│电话　││经　由│　│运价里程│　│
├───┴──┼─┬─┼───┴──┼───┼──┬──┼────┴─┤
││件│包│货物重量│　││││
││　│　│（公斤）│　│运价│运价│现　付　│
│货物名称│　│　├──┬───┤计　费││││
││　│　│托运│承运　│重　量│号　│率　├──┬───┤
││数│装│ 人 │ 人　 │　││││　│
││　│　│确定│确定　│　│││费别│金 额 │
├──────┼─┼─┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼─┬─┤
││　│　││　│　│││运费│　│　│
├──────┼─┼─┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼─┼─┤
││　│　││　│　│││装费│　│　│
├──────┼─┼─┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼─┼─┤
││　│　││　│　│││取送│　│　│
││　│　││　│　│││车费│　│　│
├──────┼─┼─┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼─┼─┤
││　│　││　│　│││过秤│　│　│
││　│　││　│　│││ 费 │　│　│
├──────┼─┼─┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼─┼─┤
││　│　││　│　││││　│　│
├──────┼─┼─┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼─┼─┤
││　│　││　│　││││　│　│
│合计│　│　││　│　││├──┼─┼─┤
││　│　││　│　││││　│　│
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│记事││合计│　│　│
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经办人（签字）：_________

　　附件

1．货物运输变更事项　
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│受理站　│电报号　│变更事项│运杂费收据号码│　
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││││　│　
├──┬─┴────┴──────┴─────────┤　
│处理│　│　
│站日│　│　
│期戳│　经办人盖章　│　
└──┴───────────────────────┘　
2．关于记录事项
┌─────┬─────┬──────┐
│ 编制站　 │ 记录站　 │　记录内容　│
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│　│　││
│　│　││
│　│　││
│　│　││
│　│　││
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3．交接站日期（盖章）
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│1． │2．│3．│4．　 │5． │6．　 │
││││　││　│
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