货物于_________月_________日集中于：_________
交接清单号码：_________
运单号码：_________
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│　 船　名　 │　│航次　│　│起运港　│到达港│　││　│
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│第一接转船名│　│航次　│　│第一换││到达日期│收货人│
││　│　│　│装港　│││　│
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│第二接转船名│　│航次　│　│第二换││（承运人│签章　│
││　│　│　│装港　││章） 　 │　│
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│　│全　称│　│　│全　称│　││
│　├───┼───────┤　├───┼─────┤应收费用│
│托│地址、│　│收│地址、│　││
│运│电话　│　│货│电话　│　││
│人├───┼───────┤人├───┼─────┼──┬─┬─┬─┤
│　│银行、│　│　│银行、│　││第│第│第│
│　│帐号　│　│　│帐号　│　│项目│一│二│三│
│　│　│　│　│　│　││段│段│段│
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││││││托运人确定│计费重量│运费│　│　│　│
│││││├──┬──┼─┬──┼──┼─┼─┼─┤
│││││││体积│重││装　│　│　│　│
│发货│货名│件数│包装│价值││长　│量││换装│　│　│　│
│符号│││││重量│、宽│　│体积││　│　│　│
││││││吨　│、高│吨│m3　│船费│　│　│　│
││││││││　│││　│　│　│
│││││││ m　│　│││　│　│　│
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││││││││　│││　│　│　│
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││││││││　│││　│　│　│
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││││││││　│││　│　│　│
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│　合　计　││││││　│││　│　│　│
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│运到期限　│托运人│合计│　│
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│││　│核算│　│
│││公章　月　日　│员　│　│
│特事│├───────┼──┼─────┤
│约项││承运日期　│复核│　│
│││　（起运港承运│员　│　│
│││　 人章） ││　│
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