授 权 委 托 书

　　劳动争议仲裁委员会：

　　    你委受理 与我（单位）的劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我（单位）的代理人：

　　   姓名：       性别：      民族：

　　　       　出生年月：    工作单位：

　　       职务：        电话：

　　       与委托人关系：

　　   姓名：       性别：       民族：

　　        出生年月：   工作单位：

　　        职务：       电话：

　　    与委托人关系：

　　    委托事项和权限如下：

委 托 人： （签章）

受委托人： （签章）

二○ 年 月 日

　　附注：1.本委托书一式两份，一份提交给劳动争议仲裁委员会，一份交受委托人。

　　     2.委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起诉讼，必须有委托人的特别授权。