委托人：

    法定代表人／负责人姓名：                   职务：

    受托人：

    委托人是                      国家／地区的公民／法人，现委托上述受委托人代理对第         类第                号              商标进行如下"√"评审事宜：

    驳回商标注册申请复审案           商标异议复审案

    撤销注册商标复审案               注册商标争议裁定案

    受托人代理上述评审事宜的权限为：参与《中华人民共和国商标法》及其《实施条例》和《商标评审规则》规定的本案有关评审活动。委托人特别声明包括下列第                      项权限：

    ①承认对方评审请求

    ②放弃或者变更评审请求

    ③撤销商标评审申请

委托人签字（盖章）

年   月   日

附：

    商标代理组织地址：

    联系人：

    联系电话：

说明：

    1.商标评审代理委托书须由委托人签名或盖章，并注明委托事项和权限后方有效。

2.委托授权的商标评审代理权限未经特别声明的均为一般代理，即不包括商标代理组织代为①承认对方评审要求；②放弃或者变更评审请求；③撤销商标评审申请。如包括前述某项或多项权限，应在指定的空格内填写上述权限的相应序号；否则，视为不包括上述权限。

3.委托人为法人或其他组织的，应填写有关法定代表人或负责人的姓名、职务栏目，并应在委托人签字盖章处由法定代表人或者负责人签名。

4.商标评审代理权限发生变更或者解除商标代理关系的，委托人应当书面告知商标评审委员会。

5.此委托书一式二份，一份由委托人存查，一份由委托人交由受委托的商标代理组织提交给商标评审委员会。