申请人名称：

    申请人地址：

    邮政编码：

    联系人：

    电话（含地区号）：

    传真（含地区号）：

    代理组织名称：

商标名称：

    商标注册号：

    类别：

    注册人名称：

    注销理由：

申请人章戳（签字）：                    代理组织章戳：

                                            代理人签字：

注：

    1、未委托代理的，不需填写代理项目。

2、马德里国际注册商标，应在注册号前加字母"G"以示区分。

3、共有商标注销，"注册人名称"一栏填写代表人名称。