质权人名称：

    法定代表人：

    电话（含地区号）：

    地址：

    邮政编码：

    代理组织名称：

    出质人名称：

    法定代表人：

    电话（含地区号）：

    地址：

    邮政编码：

    代理组织名称：

质押商标注册号：

申请质押原因：

    质押担保主债权种类：

    质押担保主债权数量：

    评估价值：

    质押价值：

    质押期限  自：至：

质权人章戳（签字）：                   出质人章戳（签字）：代理组织章戳：                

    代理组织章戳：代理人签字：                  代理人签字：

注：

    1、未委托代理的，不需填写代理栏目。

2、马德里国际注册商标，应在注册号前加字母"G"以示区分。

3、共有商标质押，"出质人"一栏需填写代表人名义，并视为已经得到其他共有人的授权。