申请人名称：

    申请人地址：

    邮政编码：

    联系人：

    电话（含地区号）：

    传真（含地区号）：

    代理组织名称：

商标名称：

    类别：

    原申请号：

    原申请日期：

    撤回商品/服务项目：

申请人章戳（签字）：                    代理组织章戳：代理人签字：

注：

    1、未委托代理的，不需填写代理项目。

2、共有商标撤回，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人授权。

3、撤回部分商品，填写"撤回商品/服务项目"一栏，全部撤回无需填写。