异议申请人名称：

    代理组织名称：

被异议商标：

    初步审定号：

    类别：

异议申请人章戳（签字）：                    代理组织章戳：代理人签字：

注：

    1、未委托代理的，不需填写代理项目。

2、国内申请人不需要填写英文。

3、马德里国际注册商标，初步审定号为国际注册号，填写时在注册号前加字母"G"以示区分。