甲方（赠与方）：＿＿＿＿＿（姓名）
乙方（受赠方）：＿＿＿＿＿（姓名）

双方根据《中华人民共和国合同法》就赠与事项达成如下协议：

1.赠与物的状况

（包括赠与物的名称、质量、数量、所在地等）

2.甲方对赠与物应承担如下责任、义务＿＿＿＿＿

（明确甲方的权利担保，瑕疵担保义务及相关的责任）

3.甲方享有＿＿＿＿＿的权利

（明确甲方的撤销权及其他权利）

4.乙方为接受赠与应履行下述义务

（甲、乙双方应对所附义务有明确约定，乙方应按约定履行义务）

5.其它

甲方：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿住址：＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿

签字：＿＿＿＿＿盖章：＿＿＿＿＿

    乙方：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿住址：＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿

签字：＿＿＿＿＿盖章：＿＿＿＿＿

                                           ＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日