姓 名

xxx

性别

男

出生年月

xx年x月

文化程度

　　大学本科一年级（不要填本科一年级）

　　入团时间

　　xx年x月x日

　　申请入党

　　时   间

　　xx年x月x日

　　（申请入党时间为递交入党申请书的时间）

所属支部

　　园林071班团支部

　　所任职务

　　园林071班班长（填所任职务中的最高职务）

主要表现

　　积极参加一些班级学院和学校的活动，和同学关系比较融洽，初步学习了党的“十七大”精神（以上均由本人填写）

团支部意见

　　同意或不同意（由所属团支部团支书填写）

　　                                            团支部书记签名：xxx

　　                                            xx年x月x日

上级团组织意见

　　(分团委书记填写)

　　                                             分团委书记签名(盖章)：xxx

　　                                              xx年x月x日

团委意见

　　（团委书记填写）

　　                                              分团委书记签名(盖章)：xxx

　　                                              xx年x月x日

党支部意见

　　（所属党支部书记填写）

　　党支部书记签名(盖章)：xxx

　　                                              xx年x月x日

备注

　　注：本人现实表现可以根据具体情况有所改动，不能照抄）