委托单位：_________

　　法定代表人：_________

　　受委托人：

　　姓名：_________，工作单位：_________

　　职务：_________，职称：_________

　　姓名：_________，工作单位：_________

　　职务：_________，职称：_________

　　现委托上列受委托人在我单位与_________因_________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

　　代理人_________的代理权限为：_________

　　代理人_________的代理权限为：_________

　　委托单位(盖章)：_________

　　法定代表人(签名)：_________

　　_________年____月____日

　　签订地点：_________