委托人：_________

　　受托人：_________

　　委托人因_________事由，需经_________办理，特委托_________律师事务所_________律师为代理人，代为办理。

　　代理人_________的代理权限如下：_________。

　　上述代理权限，如委托人或律师要求变更，应另行协议。

　　委托人（签字）：_________       受委托人（签字）：_________

　　_________年____月____日        _________年____月____日