委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

　　被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

　　现委托 在我与 交通事故一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：

　　委托人： (签名或盖章)

　　被委托人： (签名或盖章)

　　_______年_______月________日

　　注：

　　委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

　　本人XXX 事故车 XX牌 厢式货车 牌照号XXXXXX 一直没过户 折价委托XXX 使用 于2010年4月X日出事故，现本人委托被告人XXX 出具相关证明委托书。，特此声明如下：

　　第一 事故车一直由XXX驾驶使用 本人未曾在事故当日驾驶，出险

　　第二 本人只承担未过户之责任 其他追索权利由法院和原告酌情根据事故实际造成人追索赔偿。

　　第三 有未尽事宜可联系保险公司和事故责任人XXX全权处理。

　　委托人 XXX

　　年 月 日

　　注：

　　委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为 起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请