（存根联）

　　加油站：

　　现 村居民 ， 身份证号码 ，现因需购买散装汽（柴）油 升，请予协助。

　　特此证明

　　（社区居委会或村委会印章） 某某派出所

　　散装汽油购买证明

　　加油站：

　　现 村居民 ， 身份证号码 ，现因需购买散装汽（柴）油 升，请予协助。

　　特此证明

　　（社区居委会或村委会印章） 某某派出所年 月 日 年 月 日