立协议人：黄老x, xxx乡xx村村民。黄小x, xxx乡x x村村民。

　　孤寡老人黄老x年迈多病，远房侄子黄小x愿尽赡养之义务。经双方协商，达成如下协议：

　　1黄小x每月供给黄老x白面20千克，小米2. 5千克，花生油1.5千克，蔬菜10千克，零花钱20元。每年的端午节、中秋节、春节按习俗给黄老x送些节日礼品。

　　2．黄小x每年供给黄老x两身衣服，5月1日前后给一身单衣，10月1日前后给一身棉衣（或毛衣），面料不限。

　　3黄老x自今日起至去世的医疗费、丧葬费均由黄小x负担，即活养死葬。

　　4．黄老、有砖房4间，院落一处，家具若干，均由黄小x继承，他人不得干涉。

　　5．空口无凭，立此为证，不得反悔。如有违约，罚责任者 5000元给对方。

　　6．本协议正本二份，双方各执一份。副本一份由村委会备案。

　　立协议人：

　　证人

　　村委会审核

　　（签章）

　　（签章）

　　（签章）

　　（盖章）

　　黄老x

　　黄刘

　　x年x月x日