被保险人：_________
投保人：_________
本公司依照国内货物运输保险条款的规定，对下列货物名称、金额等承保运输险：
┌────┬────┬────┬───────┬───┬──────┐
││││保险费率　│　││
│货票号码│货物名称│保险金额├───┬───┤保险费│　目的地│
││││基本险│综合险│　││
├────┼────┼────┼───┼───┼───┼──────┤
││││　│　│　││
││││　‰　│　‰　│?││
││││　│　│　││
└────┴────┴────┴───┴───┴───┴──────┘
保险公司（盖章）：_________　
代表人（签字）：_________
_________年____月____日