编号：_________
我处下列货物拟向你处投保国内货物运输保险：
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│被保险人　│
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│　标记或发票号码　│保险货物名称│件数　│提单或通知单号次│保险金额　│
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│　││　││　│
│　││　││　│
│　││　││　│
│　││　││　│
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│运输工具　│　│约　启│赔款偿│　│
│　│　│　年　月　日　│　│　│
│（及转载工具）│　│于　运│付地点│　│
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│运输路线　│　│转载││
│　│自经到│地点││
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│　要保险别：基本险附加险别基本险费率‰附加险费率　‰　│
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│　│投保单位签章　│
│　│　│
│　│　│
│　│　│
│　│年　月　日│
│　│　│
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