保险单号码：_________　
编号：_________
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│　 投　保　单　位　 │　│
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│被保险人人数│人（另附被保险人名单一式三份）│
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│　被保险人的受益人　│按所附被保险人名单中所填明的受益人为依据　│
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│保险金额总数│人民币│
││（大写）　│
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│　 保　险　费　率　 │每年每千元元角│
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│ 保　险　费 │人民币│
││（大写）　│
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│　 保　险　期　限　 │自年月日零时起│
││至年月日二十四时止│
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│被保险人从事主要工种│　│
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│ 备　注 │每一被保险人附加意外伤害医疗保险金额元。　│
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投保单位（签章）：_________　
_________年____月____日