保单号：_________
投保人：_________
地址：_________
电话：_________
兹将下列船舶向本保险公司投保国内船舶保险：
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│船名│种类│用途│制造│总吨位│载重│保险│费率│保险费│承运货物责│
│船号│││年份│或马力│吨　│金额││　│任险保险费│
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│││││　││原值││　│　│
│││││　││净值││　│　│
│││││　││估价││　│　│
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│船行范围：　│船行证书编号：　│投保人签章：│
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│总保险金额：人民币││
├───────────────────────────┤│
│保险费总数：人民币││
├───────────────────────────┤ 年　月　日 │
│保险期限：个月自　年　月　日零时起至　年月日二十四时止││
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│分│船壳及附属设备：　│备　注：　│代理单位盖章│
│项├───────────────┤　││
│保│机器设备及附件：　│　││
│险├───────────────┤　││
│金│舵、桅、锚、橹子船：　│　││
│额├───────────────┤　│年　月　日　│
│　│其他附属船具：│　││
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注意：本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前，不发生保险效力。