□母□父亲姓名：＿＿＿＿＿＿

　　身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　户籍地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　现住地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　据查该人婚姻、生育情况核实如下：

　　1、该人婚姻状况：□初婚、□再婚、□复婚。

　　2、该人婚史情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

　　3、子女情况：该人共生育（）子女

　　拟入学子女姓名：＿＿＿＿

　　性别：＿

　　出生日期：＿＿＿年＿月＿日

　　4、该拟入学子女系违反规定生育子女，已做处理□。

　　经办人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　（街道或乡镇卫生计生行政部门盖章）

　　＿＿＿年＿＿月＿＿日

　　注：1、请用碳素笔或签字笔填写，“√”选母亲或父亲 和1、4、5项。

　　2、若婚姻状况选择“再婚”、“复婚”的，应说明既往婚史、子女情况。

　　3、此表供拟入学子女随母或父户籍地一方街道（乡镇）计生部门出具生育证明使用。