编号：

　　__________出入境检验检疫局:

　　本委托人（备案号/组织机构代码 ）保证遵守国家有关检验检疫法律、法规的规定，保证所提供的委托报检事项真实、单货相符。否则，愿承担相关法律责任。具体委托情况如下：

　　特委托_____________________________________（代理报检注册登记号_____________），代表本委托人办理上述货物的下列出入境检验检疫事宜：

　　1. 办理报检手续；

　　2. 代缴纳检验检疫费；

　　3. 联系和配合检验检疫机构实施检验检疫；

　　4. 领取检验检疫证单。

　　5. 其他与报检有关的相关事宜：____________________________________________联 系 人：___________________

　　联系电话：___________________  本委托书有效期至____________年_____月_____日委托人（加盖公章）  年  月  日

　　受托人确认声明

　　本企业完全接受本委托书。保证履行以下职责：

　　1.对委托人提供的货物情况和单证的真实性、完整性进行核实；

　　2.根据检验检疫有关法律法规规定办理上述货物的检验检疫事宜；

　　3.及时将办结检验检疫手续的有关委托内容的单证、文件移交委托人或其指定的人员；

　　4.如实告知委托人检验检疫部门对货物的后续检验检疫及监管要求。

　　如在委托事项中发生违法或违规行为，愿承担相关法律和行政责任。

　　联 系 人：____________________

　　联系电话：____________________受托人(加盖公章)年  月  日