委托人： 性别： 年龄：

　　现住址：  （公民个人用）

　　身份证号码：  联系电话：

　　受委托人：

　　工作单位：

　　委托人与 纠纷一案 ，依

　　法委托受委托人作为诉讼代理人。

　　代理权限为：

　　1、一般代理；

　　2、全权代理（代为承认、变更、放弃诉讼请求、代为参与调解、

　　提起上诉、代领法律文书等）

　　代理期限：自 年月日起至 止。

　　委托人：  年 月日

　　授  权  委  托  书

　　委托人: 姓名： 受委托人：姓名：工作单位：

　　职务：

　　姓名：工作单位：

　　职务：

　　现委托上列受委托人在我与  因纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

　　代理人  的代理权限为：

　　代理人  的代理权限为：

　　特此委托

　　委托人：

　　年 月  日

　　附：

　　代理人：  住址：

　　电话：

　　代理人：  住址：

　　电话：

　　注：1、授权委托书须由委托人签名或盖章，并说明委托事项和权限方有效。诉讼代理人代为承认、放弃或者变更诉讼请求、进行和解、提起反诉或者上诉，必须有被代理人的特别授权。

　　2、诉讼代理权限发生变更或解除，当事人应当书面告知人民法院，并由人民法院通知对方当事人。

　　3、此书一式二份，一份由委托人存查，一份由委托人交由受委托人递交人民法院。