姓名       年级      专业        ，请假起止时间：   年  月  日至  年  月  日。请假事由：               。此事我已征得父母同意，请假期间自觉遵守国家法律和校纪校规。在请假期间的人身安全、财产安全、交通安全、食品卫生安全等相关安全问题都由本人负责，出现问题和相关后果由本人承担责任。

　　请假人：

　　年月日

　　学生本人联系电话：                家庭电话：

　　所往单位或目的地电话：

　　学院审批意见：

　　签名：

　　年月日

　　销假时间：年月日