尊敬的老师：

　　我是              班学生           学号              

　　因                                 原因，需请假      日，从     年   月   日_____时(星期  )到    年    月    日__时(星期  )。特恳请老师批准!

　　家长联系电话：____________  家长意见：____________

　　学生请假签名：____________  实际销假时间：____________

　　学生销假签名：____________  班主任签名：____________

　　年级组长签名：____________

　　请假说明：

　　1、学生须先经家长同意再由本人填写请假条，凭该请假条才能请假。

　　2、学生请假只限病假和事假两种。病假：学生因伤、病不能上课等须凭医生签发的诊断证明;事假：在校学习期间遇特殊情况需请假的必须按规定审批。

　　3、学生因故不能上课者，应当事先请假获得批准。请假一天以内，由班主任批准;请假2-3天，由班主任签署意见后，报所在年级批准。未经批准而缺席者，一律以旷课论，情节严重者给予纪律处分。

　　4、返校后，应及时向班主任销假。否则将作请假未归处理。

　　5、此条一式两联，分别作为存根(存根联：班主任)及学生进出校门的凭证(学生联：门卫室)