本人申请结婚登记，谨此声明：

　　本人姓名：性别：国籍：

　　出生日期：年月日民族：职业：

　　文化程度：身份证件号：

　　常住户口所在地：

　　婚姻状况：(未婚/离婚/丧偶)

　　对方姓名：性别：国籍：

　　出生日期：年月日民族：职业：

　　文化程度：身份证件号：

　　常住户口所在地：

　　婚姻状况：(未婚/离婚/丧偶)

　　本人与对方均无配偶。没有直系血亲和三代以内旁系血亲关系，了解对方的身体健康状况。现依照《中华人民共和国婚姻》法的规定，自愿结为夫妻。

　　本人上述声明完全真实真实，如有虚假，愿承担法律责任

　　声明人：监誓人：

　　年月日