姓名 中心校 学校名称 出生年月 参加工作时间 截止本次请假前在本学期内请假累计（月）数 本次请假事由 情况说明 需请假时限：                   年     月     日至      年     月    日学校意见：（盖章）中心校意见：
（盖章）教育局领导批示 

　　说明：上栏存根留中心校、区直校(园);请假一个月以上者下栏留教育局，一个月以下者留所在校保存。