1.学生姓名：                 

　　2.年级         班级           

　　3.一学期学校实情：                                                              。

　　4.协议(保证)内容：

　　如果再次违反以下任何一项，即做自动退学(劝退)处理：

　　打架斗殴;顶撞辱骂老师;无故旷课;

　　在校园内吸烟上课认真听讲，做笔记，按时完成作业

　　破坏学校公共财物

　　其他严重违反校纪校规的行为。

　　5.此协议一式五份，班主任、年级组、保卫科、政教处、家长各执一份。

　　6.此协议自签订之日起生效。

　　学生签字：                  

　　家长签字：                  

　　班主任签字：                    

　　年级组签字：                    

　　保卫科长签字：                    

　　政教主任签字：                    

　　         中学政教处

　　         年          月          日