尊敬的老师：

　　我是    级   班        ，因          须请假   天(  年  月 日至 年 月 日)。望批准。

请假人：             年   月  日

班主任意见：                    签名：              年  月  日

学生工作部审核意见：                    签名：        (盖章)年  月  日