姓名 年级 专业和班级 起止时间：联系电话 原因：  
                                          签名：                                           时间： 
批准人签名：

　　注意事项：1、学生请假外出必须遵纪守法;

　　2、学生外出必须按时返校;

　　3、学生外出期间发生的各安全问题由本人承担全部责任